Como a função do músculo elevador da pálpebra é avaliada

Muitas pessoas chegam ao consultório dizendo que a pálpebra "pesa" ou que o olhar parece cansado, e imaginam que basta retirar um pouco de pele. Às vezes é isso mesmo. Em outros casos, porém, parte da queda vem de um músculo que perdeu força ou se soltou do lugar, e só retirar pele não resolve.

Para separar uma situação da outra, o cirurgião plástico avalia a função do músculo elevador da pálpebra superior. É um exame simples, rápido e sem desconforto relevante, mas que muda bastante o planejamento da blefaroplastia. Abaixo explico como ele é feito e o que cada medida significa.

O que esse músculo faz

O músculo elevador da pálpebra superior fica dentro da órbita, acima do globo ocular. Ele se prolonga em uma lâmina fina, chamada aponeurose, que se prende à pálpebra e a puxa para cima quando abrimos os olhos.

Com o passar dos anos, pelo uso frequente de lentes de contato, por coçar muito os olhos ou após algumas cirurgias oculares, essa lâmina pode se esticar ou se desinserir. O músculo continua forte, mas transmite mal a força. Em outras situações, mais raras, o próprio músculo é fraco desde o nascimento ou por doenças neuromusculares.

Excesso de pele ou pálpebra caída?

A dermatocálase é o excesso de pele na pálpebra superior. A pele sobra e forma uma dobra que pode encostar nos cílios e até atrapalhar a visão lateral, mas a borda da pálpebra continua na altura correta.

Já a ptose palpebral (ou blefaroptose) é a queda da própria borda da pálpebra, aquela linha onde nascem os cílios. Ela cobre parte da pupila e dá um aspecto sonolento ao olhar, mesmo quando a pele não está sobrando.

As duas condições são comuns depois dos 50 anos e podem aparecer juntas. A queda da sobrancelha também pode empurrar pele para baixo e confundir o quadro. Por isso o exame do elevador é feito de forma separada, com cuidado para isolar cada componente.

Como o exame é feito no consultório

A medida principal se chama excursão palpebral: quanto a borda da pálpebra superior percorre do olhar para baixo até o olhar para cima. O passo a passo costuma ser este:

1. O paciente fica sentado, com a cabeça reta e relaxada.
2. O cirurgião apoia o polegar firmemente sobre a sobrancelha, para impedir que o músculo da testa (o frontal) ajude a levantar a pálpebra.
3. Pede-se que o paciente olhe o mais para baixo possível, e a posição da borda palpebral é marcada em uma régua milimetrada.
4. Em seguida, sem mexer a cabeça, o paciente olha o mais para cima possível, e a nova posição é anotada.
5. A diferença entre as duas posições, em milímetros, é a função do elevador.

O bloqueio da sobrancelha é o detalhe que mais importa. Quem tem pálpebra caída aprende, sem perceber, a erguer a testa para enxergar melhor. Isso costuma vir acompanhado de rugas horizontais marcadas na testa e, às vezes, de cansaço e dor de cabeça no fim do dia. Se a testa não for contida, a medida sai falsamente boa.

Como a função é classificada

Com o número em mãos, a função do músculo é enquadrada em faixas que ajudam a definir a conduta:

• Excelente: em geral 15 mm ou mais de excursão.
• Boa: entre 8 e 14 mm.
• Regular: entre 5 e 7 mm.
• Fraca: 4 mm ou menos.

Na maioria das pessoas que procuram a blefaroplastia por envelhecimento, a função é boa ou excelente. Quando há ptose nesses casos, o problema quase sempre está na aponeurose solta, e não no músculo em si.

Medidas que completam a avaliação

A excursão diz quanto o músculo trabalha. Falta saber onde a pálpebra fica em repouso. Para isso usa-se a distância margem-reflexo 1 (MRD-1): com o paciente olhando para a frente, o médico acende uma pequena luz e mede, em milímetros, o espaço entre o reflexo brilhante na córnea e a borda da pálpebra superior. Valores reduzidos indicam que a pálpebra está cobrindo mais do que o esperado.

Outros pontos entram na mesma consulta:

• A altura e a simetria do sulco palpebral, a dobra natural da pálpebra superior.
• A posição das sobrancelhas, que podem precisar de abordagem própria.
• A capacidade de fechar os olhos por completo e o reflexo que leva o olho para cima ao fechar, ligados à proteção da córnea.
• Sinais e histórico de olho seco, uso de colírios e cirurgias oculares anteriores.
• A comparação entre os dois lados, já que pequenas diferenças são comuns.

Fotografias padronizadas ajudam a registrar tudo isso. Dependendo do caso, peço também uma avaliação oftalmológica, principalmente quando há queixa de olho seco, perda de campo visual ou alteração de visão.

Como o resultado muda o planejamento

Quando a borda da pálpebra está na altura correta e a função é boa, o caso costuma ser de dermatocálase. A blefaroplastia superior retira a pele excedente de forma conservadora e, se necessário, trata as bolsas de gordura, com a cicatriz posicionada no sulco natural da pálpebra.

Se existe ptose, a cirurgia de pele passa a ser associada a um ajuste do músculo. Com função boa, as opções mais usadas são a plicatura (uma dobra feita na aponeurose para encurtá-la) ou o avanço aponeurótico, que reposiciona a lâmina no ponto correto da pálpebra. Ambos costumam ser feitos pela mesma incisão da blefaroplastia.

Quando a função é muito fraca ou ausente, o músculo não tem força suficiente para ser apenas reforçado. Nesses casos pode ser indicada a suspensão ao músculo frontal, em que a pálpebra é conectada à testa para que o movimento de erguer a sobrancelha ajude a abri-la. É uma situação menos frequente e que exige conversa detalhada sobre expectativas.

Imagine uma paciente de 62 anos que se queixa de pele sobrando e de levantar a testa para ler. No exame, a MRD-1 está baixa, mas a excursão é de 13 mm. Retirar só a pele deixaria a pálpebra ainda caída, e ela continuaria franzindo a testa. Associar o reparo da aponeurose tende a dar um resultado mais coerente com a queixa.

Riscos e expectativas realistas

Corrigir a altura da pálpebra é um ajuste de milímetros, e o organismo de cada pessoa cicatriza de um jeito. Pode haver diferença de altura entre os lados, correção menor ou maior do que o planejado e, em alguns casos, necessidade de retoque. Simetria absoluta não é algo que se possa prometer.

Como toda cirurgia, a blefaroplastia tem riscos: ressecamento ocular, dificuldade temporária ou persistente para fechar os olhos, alterações na posição das pálpebras, infecção e, raramente, complicações visuais. Inchaço e manchas arroxeadas são esperados, com pico entre o segundo e o terceiro dia, e vão diminuindo ao longo das primeiras duas semanas na maioria das pessoas. Perda de visão, dor intensa no olho ou inchaço súbito no pós-operatório exigem atendimento imediato.

Como se preparar para a avaliação

Leve à consulta a lista de colírios e medicamentos em uso, informe se usa lentes de contato e se já fez cirurgia nos olhos, inclusive de catarata ou correção de grau. Fotos antigas, de 10 ou 20 anos atrás, ajudam a entender se a queda é recente ou se sempre fez parte do seu rosto.

No dia do exame, venha sem maquiagem nos olhos e evite cílios postiços. Conte também o que mais incomoda: peso no fim do dia, dificuldade para enxergar dos lados, aparência de cansaço. Com essas informações e com as medidas do músculo elevador, o cirurgião consegue explicar se o seu caso pede apenas retirada de pele, correção da pálpebra caída, tratamento da sobrancelha ou alguma combinação, e qual abordagem faz sentido para você.

Saiba mais: conheça a blefaroplastia com o Dr. Dreyfus Fabrini.